【病患者安全】从案例中学习，从错误中吸取

《病征人身安全情形研究》书名序

鸡年伊始，正是《病征人身安全情形研究》完稿之时，心存欣慰。

在不得不前提译文本书之前，我们在安得考，鉴于目前医中风关系现状，译文这样一本书，内涵何在？医身负从业者内则有值得赞誉的治病救人、救死扶伤的成功情形，前提还只能光阴臂力去译文和快活这些“揭疮疤”和让人不愉快的漫长？于是我们译文团队在每一个前言里挑选一受害人例不停朗读分析讨论，最终大家一致认为此事应做，此书应译。从情形里进修，从无论如何里吸取，将损害减为最低，正是病征人身安全中国文化的精髓！

于是，漫长了9个同年的时间，在本书每一位书名的字斟句酌下，在书名与审校者不停的联系里，在编辑的耕耘奋斗下，本书终于看出在大家居然。衷心感谢团队里每一位成员的耕耘无论如何！同时，特别感谢情形里的病征及其死者，感谢原著者及各位供稿人，感谢所有为本书做出贡献的管理机构及投身于者,归功于他们的全心全意，一个个生动的近似于情形才最终看出给了读者。

碰此一键格致

本书里的情形来自加拿大、加拿大、爱尔兰、纽西兰、法国、新西兰等国，皆为近似于的真实情形，皆以在就诊流程里曾所受损害的病征及其死者为的游戏探讨。这无疑是一本较好的病征人身安全情形研究教材，它淋漓尽致地结合了身负士的当前意志力与同理心，将医中风揉合，引人入胜。

阿图·葛文德曾说道过，“人类的无论如何主要分为两类：一类是‘自觉之错’，一类是‘无能之错’。 ‘自觉之错’是我们因未把握无论如何的科学知自性而所作所为的无论如何，‘无能之错’则是我们因未无论如何使用所把握的无论如何科学知自性而所作所为的无论如何。”

朗读本书在此之后，你则会愈来愈加清楚地认自性到诊疗的繁复度和易错性；也则会找到，这些情形意味著就在我们就让，意味著并不鲜见，但却让人不禁。每一组情形，都有其侧重，福我略举一二。

情形1诉说道了15岁少男少女刘易斯·布莱克贝特的故事，他因不显著的“先天性漏斗胸”接受了PET义肢手术。4当晚，该病征遇害未被自性别的“前所未有直肠溃疡穿孔”出血。

情形5诉说道了数度剖宫产后的阿米莉亚最终分娩时选择了顺产，但临产后却遭受身负士忽视的不幸漫长。在其急诊求治的漫长准备好里，阿米莉亚子宫破裂大出血，她竟胎盘，不幸丧命。

情形9诉说道了聘用飞行教练团尼尔·马丁因腿部软组织遗传性而接受出院，却接种了艰难梭菌并于术后第8天遇害上皮细胞大出血的故事。

情形12诉说道了忍耐比较严重慢性背痛的克劳汀·戈兹-韦伯对自身顽固性痉挛寻求答案的漫长，以及其对互联网上非循证疗程方案对病征的虚假致使病征所受愈来愈大痛苦的指责及其尽力其他病征免于不必要痛苦所作的奋斗。

情形18诉说道了罗宾及其胎盘双双生还的故事，案发时是身负士无论如何地将胃肠营养管与静脉里心导管连结，导致直肠营养液流进了里央静脉，而这一切却基于控制系统无论如何。

情形22诉说道了安德鲁·西蒙到诊所接受腿部置换术的漫长，她在其死者尽力下避免了手术无论如何，却在术后至少24小时骤然缺乏监身负人的PCA施用中毒发生了新陈代谢抑制，所受了或多或少脑损伤，死者最终不得不放弃疗程……

一个受害人例，看似简单，却令人震惊揪心！

朗读这些情形时，你意味著则会愤慨于诊疗框架的举例来说道，意味著则会恼怒于某些本不致于的事件竟如此顺理成章地发生，意味著则会恼怒于疗程的不连续性、假定和滞后性，意味著还则会感叹身负士密切关系、医中风密切关系的联系无效性，意味著愤怒于诊疗流程里医者在判断和操作上所作所为的低级无论如何……

朗读这些情形时，你意味著还则会愤慨于医中风密切关系信息的反转，意味著恼怒于医中风双方同意对同一事件各执一词的纷争，意味著则会反安得诊疗生态控制系统，反安得医中风密切关系相互信任的源流，意味著则会反安得医中风关系，到底怎样的医中风关系才能顺应时代发展的潮流，适应所想繁复的诊疗生态控制系统？是向其—被动型,是指导—合作型？还是共同投身于型？

换个角度，也许自己就是被害人，你某种程度能体则会到第一牺牲者（受到损害的病征及其死者）的无奈、精神上、伤痛、竟与愤恨，某种程度能体则会到第二牺牲者（情形里的医方被害人）的无奈、精神上、委屈、与思念。当然，你某种程度也能体则会到其他无以名状的体验……

诚然，诊疗不具备太多假定，这样的事件是医中风双方同意都执意愿到的。但是，通过这些情形的进修，我们可以做些奋斗，我们可以相当程度改变。

译文本书的初衷是让愈来愈多的人，相比之下是政策制订、诊疗从业者管理者、；也、诊疗诊疗实践者，让大家都从情形里认自性到那些在就诊流程里受到损害的病征及其死者的意愿、促请和体验，体则会他们的心境，探究诊疗诊疗控制系统及医身负文化教育控制系统里现存的或潜在的难题，从无论如何里进修，从而营造人身安全中国文化，尽力医身负人员构建病征人身安全当前意志力，促进诊疗生态控制系统人身安全。总之，从糅合到整合再到可用性，最终使控制系统愈发愈来愈加人身安全。同时，希望这些情形能让愈来愈多的病征及死者愈来愈深刻地认自性到诊疗框架的繁复度，认自性到自己在病征人身安全里的极其重要功用，从而能够向其投身于义务自身人身安全，最终才能医、身负、中风齐心协力，有助于地避免诊疗保健控制系统内本不致于的相近损害。

握有比较丰富的医学科学知自性和高超的病中风者诊疗意志力，前提根本无法功绩一名高水准的身负士？本书将给你比较好的答案！

古人云，“过也，人皆见之；愈来愈也，人皆仰之。”

发声中风方的声音，无疑医界人身安全之良策。

从受害人安得有序，从环节自性控制系统，从无论如何里进修，人身安全中国文化之精髓也。

让我们共同期待一个愈来愈加人身安全的、未损害的诊疗框架！

因本书情形较多，大学本科跨度很大，且来自不同中国文化及诊疗政治制度取材，故译文难度很大。虽然书名奋斗求精，仔细说词，仍常因存在不足之处，恳请广大读者批评指正。

李跃荣 赵庆华 肖明初

2017年2同年1日