原发性卵巢非人口为120人淋巴瘤1例及文献复习

1.临床资料病复发，43岁，因腹部酸胀1年末余于2011年8年末4日入我院。病复发既往体健，1994年供称乙肝病毒携带，酸中毒正常人，2010年发现复发高高血压病，高血压最高时140/100mmHg，不规则服药，高血压控制可，无晕眩等疲劳。年末经自然，12岁初潮，5/30天，LMP2011年7年末6日。G1P1，1994年经阴产一女，产后1年放节育环避孕至今。家族史无特殊。2011年7年末下旬无明显诱因腹部轻度酸胀疲劳，无明显渐进，不伴腹痛、腹泻及大便所致，无咳嗽、盗汗，8年末4日自扪及中腹部共约拳头大的无痛性质粗包块，当地诊所言道B超同上：子宫肌瘤；子宫颈实性包快；子宫颈积液。8年末4日来我院，妇科检测提同上子宫颈左侧极大实性包块，B超提同上**，各标记物除此以外在正常人范围，完善各项辅助检测后，于2011年8年末6日以“子宫颈包块”在全麻下言道剖腹探查心法，心法中见盆腹腔血性痛风共约200ml，宫体前位，表面粗大，不等正常人，左侧**减少共约10cm×10cm×9cm，质脆，表面凹凸，血供丰富，色泽暗红，活动度好，左侧输卵管肿胀增粗，爬言道于**上，左内置外型正常人，左**与侧静脉稍有粘连。言道左内置切除送到快速临床检测提同上左**恶性淋巴瘤。遂言道全子宫+双内置+子宫颈腹腔清扫心法+腹主动脉道旁腹腔清扫心法+大网膜切除心法+输精管切除心法。8年末10日心法后临床提同上：左**个人主义恶性淋巴瘤；免疫组化：LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、MPO(-)、CD3(-)、CD34(-)、Inhibin-a(-)、CD10(-)、κ(-)、λ(-)、CK7(-)；结论：符合标准非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞HG)；子宫平滑肌瘤；慢性宫颈炎，双侧子宫颈腹腔未见组织细菌感染，腹主动脉道旁腹腔见瘤组织细菌感染(2/9)；急性所谓输精管炎。痛风未找到恶性细胞。8年末23日门诊张钦礼B超：左肾积水(左肾盂分离1.9cm)；左侧输尿管上段扩张(mm0.8cm)；静脉后低回声实性口部(4cm×3.7cm×1.5cm)，考虑腹腔肿胀；双侧腹股沟腹腔可见(1.1cm×0.3cm)；少量痛风。胸部CT平扫+增强：心肺未见所致。同时将**临床标本送到至本市某著名三甲诊所临床科会诊后提同上：(左**)B细胞淋巴瘤，个人主义非GCBHG弥漫性大B细胞淋巴瘤；免疫组化：CD20(+)、CD3(-)、CD10(-)、TDT(-)、CD19(-)、CD7(-)、bcl-2(+)、EZH2(共约80%+)、CD79(+)、CD5(+)、CK7(-)、bcl-6(-)、CD30(-)、PU.1(+)、CyclinD1(-)、Mum1(+)、Ki-67(共约80%+)、CD43(+)。诊断：(1)非霍奇金淋巴瘤(DLBCL，非GCBHG，ⅣA期，IPI3分)[因病复发以腹腔外炎症(**)起病，手心法后20吴宗宪，腹腔之后减少并压迫输尿管引起左肾积水，故为ⅣA期；病复发年龄<60岁，ⅣA期，原发病灶位于**，伴有腹主动脉道旁腹腔细菌感染致左肾积水，体能2级，起病时LDH正常人，故IPI评分3分]；(2)全子宫、双内置、输精管、大网膜切除心法后+子宫颈腹腔、腹主动脉道旁腹腔清扫心法后；(3)高高血压病1级(低危组)；(4)乙肝病毒携带者。2011年8年末29日骨髓涂片同上增生活跃骨髓像，未见性B淋巴细胞。8年末31日张钦礼腹部B超：左侧输尿管上段结石(1.6cm×0.8cm)；上腹部CT平扫+增强：腹主动脉左道旁肿胀腹腔，压迫左侧输尿管致左肾积水可能。于2011年8年末29日言道PICC置管后用CHOPE方案(环磷酰胺CTX1.2gd1；表柔比星EPI120mgd1；长春地辛VDS4mgd1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9年末6日心法后1年末自扪及左下腹一3cm×3cm包块，9年末9日左下腹探及一4.5d1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9年末6日心法后1年末自扪及左下腹一3cm×3cm包块，9年末9日左下腹探及一4.5cm×3.6cm囊实性肿块，边界清，其内及周围可见血流信号。2011年9年末20日言道CHOPE方案第二次化疗，9年末20日张钦礼腹部B超：左侧输尿管中上段强回声，考虑结石(0.5cm×0.4cm)，伴左侧输尿管上段扩张，左肾积水，浅表腹腔及静脉后腹腔未见明显肿胀，左下腹3.2cm×3.9cm囊性包块，包膜可见，内透声可；腹部CT也提同上浅表腹腔及静脉后腹腔未见明显肿胀，言道左下腹肿块穿刺心法证实为左下腹股沟淋巴囊肿，经物理治疗后该肿块明显缩小。目前临床病情达到部分缓解(PR)，仍在随访中。2.讨论2.1发病率及病因**恶性淋巴瘤可分为2种性质，即原发性和继发性。原发性**非霍奇金淋巴瘤罕见，占所有NHL的0.5%，占所有**恶性的1.5%。原发于**占所有**NHL0.8%~1%，Chorlton等报道，原发于**的淋巴瘤占同期女性淋巴瘤的0.2%；李洪君等报道，**NHL占所有NHL的0.66%，占同期**恶性的0.4%~1.06%，原发于**的淋巴瘤占同期女性淋巴瘤0.4%。原发性**NHL以B细胞HG较多见，单侧多发。原发性女性生殖系统淋巴瘤属结外淋巴瘤，发病部位以**、宫颈为主，外阴、及宫体罕见报道，NHL特别是结外HG近年发病率逐渐增高，虽然发病率增高的原因尚不十分清楚，但部分起因于HIV/AIDS相关的免疫抑制，特别是生殖系统的非霍奇金淋巴瘤与HIV/AIDS感染有关。本病例HIV抗体阴性，其他方面，合并先天性共济失调如共济失调-毛细血管扩张症、先天性再生障碍性贫血、威-奥综合征等可能与非霍奇金淋巴瘤的发生有关。此外，免疫抑制治疗、幽门螺旋菌胃炎、桥本氏甲状腺炎、类风湿性关节炎除此以外可增加复发淋巴瘤的危险性。2.2临床表现及诊断、分期标准本病发病早期可无症状，多以子宫颈包块为主诉，也可以腹痛、腹胀、闭经、子宫出血及尿频、尿急、坠胀感等为主要表现，与其他原发性**恶性表现相似，临床表现缺乏特异性，心法前诊断十分困难。明确诊断需依靠临床结果，但即使临床诊断也有困难，需与**颗粒细胞瘤、无性细胞瘤、间变性小细胞癌、原始神经外胚叶及**小细胞恶性、白血病**受累以及转移癌相鉴别，可借助免疫组织化学方法，如LCA(白细胞共同抗原LCA可区分恶性淋巴瘤与其他非淋巴系统)、CD20、CD45RA、CD3、CD45RO、CD79、S-100、EMA等。Fox等诊断原发性**淋巴瘤的5项标准：(1)局限于**，或以**为主，可侵犯邻近器官或腹腔；(2)骨髓和外周血中无所致细胞；(3)**原发病灶数周后才出现远距离转移；(4)既往无淋巴瘤史；(5)临床组织学证实为恶性淋巴瘤。本例病复发心法前血常规未见幼稚细胞，心法中见**包块，心法后临床同上左**弥慢性大B细胞瘤。骨髓穿刺提同上未见性B淋巴细胞，符合标准原发性**非霍奇金淋巴瘤。目前非霍奇金淋巴瘤最常用的临床分期是AnnArbor分期，其依据是霍奇金淋巴瘤，但因非霍奇金淋巴瘤的播散途径与霍奇金淋巴瘤不同，故也有采用FIGO分期，该方法为妇科的分期方法，我们建议结合两种分期方法以确定病复发的最后分期。生殖系统淋巴瘤易误诊，初步诊断多为妇科，本组心法前考虑为**癌，也证明了诊断的不易。标记物CA125对**淋巴瘤的诊断价值尚未确定，有学者认为血CA125升高有可能作为诊断或估计预后的参考指标，本文病复发所有标记物除此以外正常人，因病例数较少，尚不能得出结论。**NHL多为大无裂大细胞、小细胞或混合细胞HG，B细胞来源。此外，国际预后指数(IPI)更有意义，IPI根据病复发年龄、一般状况ECOG评分(0~4)、临床分期、结外受侵及乳酸脱氢酶(LDH)评分。低危HG(0或1分)和中低危HG(2分)，治疗后的5年生存率分别为73%和51%；中高危HG(3分)和高危HG(4或5分)，5年生存率分别为43%和26%。2.3治疗因其心法前诊断困难，故目前多采用以手心法为主辅以化疗、放疗的综合治疗方法，首选手心法，手心法可明确临床类HG，因其临床表现与**上皮性癌相似，心法前难以确诊，多数是于心法中送到快速临床诊断，如本例病复发。手心法方式可采取单侧内置、大网膜切除或全子宫、双内置及大网膜切除，如有肿胀腹腔一并清扫，如为晚期应言道细胞减灭心法，尽可能言道子宫颈腹腔清扫心法+腹主动脉道旁腹腔清扫心法+大网膜切除心法+输精管切除心法，局限于单侧的年轻病复发可言道保留生育功能的手心法，需言道对侧内置活检，心法后辅以化疗。经减灭心法后可提高化疗。本病对化疗敏感性较高，Fisher等认为CHOPE仍是治疗恶性淋巴瘤比较好方法.国内学者认为，一般在3、4个疗程后临床症状常可完全消失，但是许多亚临床病灶仍存在，需再巩固2~3个疗程。本文病复发选用CHOPE方案，已化疗2周期，病情稳定。治疗失败或复发病复发，可考虑采取强化治疗加骨髓或造血干细胞移植，同时生物调节剂(干扰素α2a、曲妥珠单抗、抗CD20单克隆抗体)对难治性B细胞来源的**NHL有益。2.4预后影响预后的因素有临床分期、临床类HG、原发还是继发、治疗方法等。一般认为，**淋巴瘤多为晚期淋巴瘤全身播散的局部表现，具有急性腹胀、腹痛、全身症状、神经系统或骨髓受浸润者，预后差。原发预后较继发好，炎症局限的病复发治愈率高，疾病进展及非B细胞HG病复发预后不良，分期偏低、B细胞类HG的原发**淋巴瘤预后普遍良好。Fox等分析34例**淋巴瘤的治疗后认为，手心法加心法后化疗是改善生存率的最佳治疗方案，心法后有病灶残留者或复发病例，可考虑放疗，全盆大野及腹主动脉道旁放疗。**NHL的远期生存与化疗药物的剂量强度密切相关，病期较早的**NHL病复发，有作者报道可用所谓化疗取得痊愈并保留生育功能，但这需进一步研究。有报道心法中切除的**组织妥善冰冻，日后病复发痊愈后可再言道**移植手心法。PFGSL恶性程度高，预后差，治疗过程中易出现生殖系统以外器官受累。Dao认为，原发性**NHL较其他结外淋巴瘤更具侵蚀性，预后最差，大部分在诊断后半年至1年内死亡，这可能与**NHL恶性程度高且早期不易被发现有关；其次为子宫、宫颈及外阴的NHL，预后相对较好，T细胞来源较B细胞来源恶性程度高，预后差。PFGSL5年生存率低于同级别的其他结外淋巴瘤，也低于相应部位的上皮性**癌、宫颈癌、子宫内膜癌及外阴癌。本例病复发为原发弥漫大B细胞HG，分期为ⅣA期，目前症状达到部分缓解，一般情况好，但由于病例数少、经验积累不足，治疗方面有待进一步研究。

编辑： 马