静脉小孔堵塞：该如何顺利「通管」？

腹腔失去功能中超过 40% 遭遇于腹腔阻碍，而腹腔腹水性阻碍是 PICC 非计划拔管的主要理由之一。

近日，我科遭遇 1 例 PICC 腹腔腹水性阻碍，经出口处理方式后，腹腔日后通，现将经过介绍如下。

事例分享：PICC 堵管怎么办？

医护人员，女，51 岁，拟「宫颈癌术后」于 2016 年 12 年底 5 日复发。复发时应运而生 PICC 腹腔一根，置管时内外为 11 年底 30 日，敷贴固定出口处有一水泡。

12 年底 7 日予换药性一次，水胶体透明贴固定。

12 年底 12 日 9:30 日后次更换敷贴，闻破损皮肤已脊柱。

12 年底 13 日 8:30，责任医务人员准备为医护人员在先液，经指标发现体内外腹腔部份可闻起程血。闻下图：

医务人员核对劝导，前一日的冠状动脉用药性包括硫普罗宁、昂丹司琼、奥美拉唑、、肌苷、参麦，而在前后有 0.9% 氯化钠注射液口服。日后核对凝血功能研究报告，D-二聚体为 481ng/mL（参考区域内：0-278），其他项目均在长时间区域内。

于是医务人员用 10 mL 腹腔烟水碱性性安平后起程烟，腹腔内起程血断断续续被起程烟入腹腔内，闻下图，但轻轻汇入水碱性性安平有力矩（警惕：忌摇动推注，有遭遇腹腔崩解及将腹腔内积血汇入的也许）。

责任医务人员研究报告主管牙医，为忽略冠状动脉腹水，劝导予行毛细血管 B 超。

MRI所闻：双斜向颈部冠状动脉内径长时间，内未闻相比栓子起程声。 PICC 管腋窝段可闻条状强劲起程声区，区域内约 29*0.9 mm。考虑腹腔内腹水阻碍。

接着，叮嘱毛细血管内外科诊治，同意先予低大分子水碱性性 0.4 mL q12 h 皮射抗凝治疗法，然后用腹腔负压起程烟，不同意碱性栓。

11:30 允劝导予低大分子水碱性性皮射。

15:00 日后次用腹腔缓慢起程烟腹腔内的起程血。起初体内外腹腔部份的起程血断断续续，更换了 6 个腹腔后起程血通畅，闻下图。

然后用水碱性性安平封管，在先液前指标，腹腔内无起程血，经 PICC 腹腔在先液，最快滴速达 120 滴/分钟。

作准备「通管」，但仍然给确留下疑问，为什么会遭遇腹腔内起程血？遭遇这种持续性，选择抗凝还是碱性栓？

事例思维：遭遇堵管 我们如何应对？

问题一：为什么会遭遇腹腔内起程血？

才两出口处 12 天的 PICC 腹腔遭遇阻碍（前一天口服时滴速还长时间），到底是什么理由引致了体内反流？

经了解医护人员无痉挛咳痰，下午床上出口处平卧位，言语未受压。进一步转告医护人员前提有其他诱发文艺活动，医护人员起程想起下午八点左右因饱不便，曾有摇动排饱。这样，眼看找到了理由：饱摇动致气管内冲击遽高引致体内反流。

问题二：腹水性阻碍，抗凝还是碱性栓？

PICC 腹腔遭遇腹水性阻碍，该如何出口处理方式？是碱性栓还是抗凝？确在 10 年之前曾有用丙酮嘌呤碱性栓疏通过腹腔，但之后一直未日后用过。虽然没有就有数据库，但至少这 5 年未发现 PICC 腹腔内起程血现象。本来计划尝试运用作碱性栓剂，但运用作碱性栓剂必须要有劝导。叮嘱毛细血管医师诊治后，不同意运用作碱性栓剂，同意用腹腔缓慢起程烟。图 6。为从腹腔内起程烟的积血。从烟出的腹腔内看，未闻相比的血凝块。

腹腔腹水性阻碍知多少

PICC 腹腔阻碍理由有腹水性阻碍和非腹水阻碍两类。腹水性阻碍可通过碱性栓治疗法日后闸口管，非腹水性阻碍一般由于类固醇配伍禁忌类固醇堆积所致，很难日后通腹腔，所以更要注意防范。

腹水性阻碍的观感

部份或全部起程烟或汇入不便；部份或全部阻碍，伴有眼部、水肿和/或冠状动脉扩张，定时需行造影安全检查核实有无腹腔腔内外的血凝（腹水演化成）；在先液泵停滞高热事发；阻碍可以突然遭遇，也也许是停滞加重。

腹水性阻碍的理由

1. 冠状动脉毛细血管上皮细胞烧伤。

2. 腹腔末侧方位不正确、腹腔异位引致腹水。

3. 腹腔保证不作为，冲洗腹腔不充分；

4. 医护人员高凝状态（该医护人员是妇科恶性）。

5. 气管内冲击遽高，如痉挛、心力衰竭等气管内冲击遽大致体内反流。

警惕：体内返流至腹腔内体内凝固引致腹腔阻碍，常闻于针脚斜向手臂越野，针脚斜向言语所致受压或弯曲，言语针脚部位下垂重力加速度遽加，口水、痉挛、饱摇动致气管冲击遽高造成。因此，做好医护人员及家属的宣教尤为重要，针脚斜向手臂避免越野；REM时避免压迫针脚言语等。更换气泡不及时引致体内返流可阻碍腹腔；在先液更进一步中应加强劲巡视观察，及时更换气泡；运用作在先液泵、注射泵应设事发，保证气泡停滞口服。

腹腔阻碍的防治

1. 根据病情能够选择合适的冠状动脉针脚置管（如能够曾一度运用作拐杖的医护人员另加运用作在先液港或脚冠状动脉置管）；

2. 选择适宜的 PICC 腹腔，如三向腹腔双管腹腔有助于防治体内起程流管腔内（但事例中的医护人员运用作的也是三向腹腔双管腹腔）；

3. 置管后如前所述做 X 线胸片安全检查，确切腹腔尖侧方位正确；

#：PICC 置管尖侧理想方位是上腔冠状动脉下 1/3 段，以临近上腔冠状动脉与右心房的连接出口处为最佳，在此方位腹腔与毛细上皮细胞成直角状态，且可以顺小腿在毛细血管内而自由漂浮，则腹腔阻塞的风险降低。

4. 没有禁忌证的医护人员可全面性运用作华法林等遽生药性；

5. 避免出现针脚时冠状动脉上皮细胞的烧伤；

6. 换用正确的冲封管技术及正确的冲管频率（冲管内外隔时内外以保持腹腔通畅为前提，可以 24 h、12 h 或 8 h 冲管一次）；

7. 注意类固醇内外配伍禁忌，口服两瓶药性液之内外要用生理安平冲管；

8. 如果发现在先液滴速减缓，可视 75% 盐酸 2 mL 汇入腹腔内，停留 20-30 min 后烟出至闻起程血退去，第一时间用 20 mL 生理安平冲管，可以尽力清除腹腔内堆积的脂肪乳；

9. 口服脂肪乳剂要定时冲管；

10. 定时检查和胸片，确切前提遭遇腹腔易位；

11. 避免出现也许引致气管内冲击遽加的文艺活动。

腹腔阻碍的出口处理方式

1. 安全检查腹腔前提可不，医护人员前提恰当，核实腹腔尖侧方位正确。

2. 用 10 mL 腹腔缓慢起程烟，烟出血凝块，不可视暴力推注，以免腹腔崩解造成腹腔性栓塞。

3. 根据阻碍程度展开出口处理方式：

不完全阻碍：速度减缓的以前，及时用生理安平正弦波双管冲管；正弦波冲管能够缓解，用 5000U/mL 丙酮嘌呤，汇入 1 mL，沿用 30 min，起程烟后退去，第一时间用 20 mL 以上生理安平正弦波冲管。

完全阻碍：观感为冲管力矩大，能够冲管，能够烟到起程血，口服不便。第一时间换用 5000U/mL 丙酮嘌呤四通负压日后通。

4. 通过 B 超或毛细血管造影确切前提存在腹腔易位、腹腔烧伤、腹腔内外的毛细血管阻碍（腹水或血小板鞘演化成）等，以确切后续出口处理方式。

5. 利用负压注射技术冲洗技术使腹腔日后通。

6. 腹腔日后通失败时拔管或重新置管。

7. 、盐酸可分别用作酸性或碱物引致的腹腔内半阻碍或阻碍。

腹腔碱性栓负压日后通技术

四通分别连接腹腔、20 mL 自力腹腔、装有丙酮嘌呤腹腔，开通自力腹腔与腹腔连接自营（此时丙酮嘌呤腹腔侧重开），起程烟后重开该自营，使腹腔内演化成负压，解禁四通使丙酮嘌呤腹腔与腹腔相同，丙酮嘌呤进入腹腔内，沿用 0.5-1 h 后用 20 mL 自力腹腔起程烟通畅，日后用 20 mL 生理安平正弦波冲管。

如果起程烟不畅，日后重复以上迭代数次以后日后通，如果不能碱性栓日后通，多为非腹水性阻碍，可考虑拔管。

参考文献：钟华荪，李柳英.《冠状动脉在先液治疗法诊疗学》. 团结军医出版社.

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编辑： 郑梦桔